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成都市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法-成醫保發[2019]30號【附文檔下載】

發布時間:2019-12-26 13:13

關于印發《成都市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法》的通知


四川天府新區成都管委會社區治理和社事局、成都髙新區社會事業局,各區(市)縣醫保局、財政局、人社局、衛健局、稅務局:

              現將《成都市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法》印發給你們,請遵照執行。



成都市生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法


根據《中華人民共和國社會保險法》有關規定,為全面貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019] 10號)、《四川省醫療保障局等五部門關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的指導意見》( 川醫保規〔2019] 4號),切實做好我市生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作(以下簡稱兩險合并實施),結合成都市實際,制定本辦法。


一、總體要求

貫徹落實黨中央、國務院決策部署,遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路,推進兩險合并實施。全面實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體的目標。完善相關政策,做好與基本醫療保險的制度銜接,建立適應經濟社會發展水平、穩定可持續的制度體系和運行機制。


二、主要政策

(一)統一參保范圍

用人單位在參加我市職工基本醫療保險的同時,應當同步為其在職職工參加生育保險。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員、已達到法定退休年齡的人員不參加生育保險。

(二)統一基金征繳
1.繳費標準。將生育保險基金并入職工基本醫療保險統籌基金,統一征繳、統一繳費基數。兩險合并實施后,用人單位按照參加生育保險和職工基本醫療保險的單位繳費比例之和確定新的單位繳費比例,個人不繳納生育保險費。
2.征收方式。兩險合并實施后,生育保險和職工基本醫療保險基金由我市社會保險費征收機構統一征收。
3.基金管理。兩險合并實施后,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。嚴格執行社會保險基金財務制度,加強收支預算管理。探索建立健全基金風險預警機制,堅持基金運行情況公開,加強內部控制,強化基金行政監督和社會監督,確保基金安全運行。

(三)規范待遇標準
生育保險待遇包括產前檢查費、生育醫療費、生育津貼、計劃生育醫療費、男職工配偶生育醫療費補貼等待遇。生育保險待遇不計入職工基本醫療保險年度最高支付限額。兩險合并實施后,女職工生育、施行計劃生育手術和男職工的配偶生育時,用人單位已為其連續不間斷足額繳納生育保險費滿12個月的,生育保險待遇按以下標準由職工基本醫療保險統籌基金支付:
1.產前檢查費。參保女職工在辦理生育登記后,發生的門診產前常規檢查費,按以下標準實行定額支付:生產或懷孕滿7個月以上終止妊娠700元;懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠500元;懷孕未滿4個月終止妊娠300元。
2.生育醫療費。參保女職工因分娩、終止妊娠發生的醫療費用,包括接生費、手術費、住院床位費和藥品等費用,按以下標準實行定額支付:
順產2000元;難產(含剖宮產)3000元;生產多胞胎的每多一個嬰兒增加400元。

懷孕滿7個月以上終止妊娠2000元(施行剖宮術的增加 1000元);懷孕滿4個月不滿7個月終止妊娠1000元;懷孕不滿4個月終止妊娠500元。
3.生育津貼。在生育或終止妊娠前已辦理生育登記的女職工享受生育津貼。根據《女職工勞動保護特別規定》,以職工生育或終止妊娠時所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12(月份)除以365(天數),再乘以下列具體天數計發:順產98天;難產113天;多胞胎,每多生育I個嬰兒增加15 天;懷孕滿7個月以上終止妊娠98天;懷孕滿4個月不滿7 個月終止妊娠42天;懷孕未滿4個月終止妊娠15天。

生育津貼由醫療保險經辦機構支付給用人單位,用人單位應當用于女職工在生育、產假期間應享受的工資等待遇,經辦機構撥付的費用不足以支付的,其差額由女職工所在單位補足。對財政供養人員,職工基本醫療保險統籌基金不支付生育津貼。

4.計劃生育醫療費。計劃生育醫療費按以下標準定額支付:宮內施行放置節育器157元;宮內施行取出節育器160元;施行輸精管結扎術150元;施行輸卵管結扎術510元;施行輸卵管結扎后復通的993元,輸精管結扎后復通的993元。計劃生育流產按生育醫療費中終止妊娠的待遇標準支付。

5.男職工配偶生育醫療費補貼。參加生育保險的男職工按規定不間斷、足額繳納生育保險費滿12個月,其配偶生育時未參加生育保險、職工基本醫療保險,或已參加生育保險、職工基本醫療保險但連續繳費不滿12個月,按本辦法規定的生育醫療費和產前檢查費標準給予一次性補貼。

男職工配偶按其他政策規定已享受生育醫療費待遇(含產前檢查費),但未達到本辦法規定生育醫療費和產前檢查費總額的,其差額部分由職工基本醫療保險統籌基金補足。

(四)統一經辦服務

I.統一經辦服務管理。兩險合并實施后,統一經辦管理,完善經辦流程,規范經辦服務,平穩做好醫療保險費征收和經辦工作,經費列入同級財政預算。

2.統一信息系統。完善醫療保險信息系統平臺,實行信息系統一體化運行,實現醫療保險經辦機構與定點醫療機構生育醫療費用直接結算。完善統計信息系統,確保及時全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

3.統一醫療服務管理。兩險合并實施后,實行統一定點醫療服務管理。醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂相關醫療服務協議時,將生育醫療服務有關要求和指標納入協議條款,加強協議管理。

4.統一目錄管理。兩險合并實施后,執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍、醫用材料目錄。

5.促進生育醫療服務行為規范。完善醫保智能監控系統,強化監控和審核。完善生育保險監測指標,探索建立健全基金風險預警機制,跟蹤分析兩險合并實施后基金運行情況,控制生育醫療費用不合理增長。

(五)有關問題處理

1.兩險合并實施前已參加我市生育保險的女職工或男職工配偶,在2020年生育或施行計劃生育手術時,連續繳費未滿12個月的,生育保險待遇標準按本辦法規定執行,由用人單位先行墊付,繳費滿12個月后再由職工基本醫療保險統籌基金支付。

2.兩險合并實施后,中斷生育保險、職工基本醫療保險關系或欠費4個月(含4個月)以上的人員,自重新參保之月起連續不間斷足額繳費滿12個月后,生育保險待遇按本辦法規定執行。

3.國家機關、事業單位、企業內部人員因工作調動,或企業成建制轉移,跨統籌地區就業的,其職工生育保險轉入前、后繳費時間連續計算,連續不間斷足額繳費時間滿12個月后,生育保險待遇按本辦法規定執行。

4.軍隊轉業、復員軍人隨用人單位初次參加我市生育保險、職工基本醫療保險的,以及參加我市城鄉居民基本醫療保險的大學生,畢業當年隨用人單位初次參加我市生育保險、職工基本醫療保險的,其生育保險待遇享受不受連續不間斷足額繳費滿12個月的限制。

5.不屬于生育保險參保范圍的人員,參加了我市職工基本醫療保險并符合基本醫療保險支付條件的,其生育醫療費和計劃生育醫療費,參照本辦法規定的支付標準,由職工基本醫療保險統籌基金支付。

6.參保人員治療生育并發癥、合并癥產生的住院醫療費用,在扣除生育醫療費或計劃生育醫療費定額支付標準后,由職工基本醫療保險統籌基金、大病醫療互助補充保險資金按規定支付。

7.參保人員因異位妊娠產生的住院醫療費用,由職工基本醫療保險統籌基金、大病醫療互助補充保險資金按規定支付,不享受生育津貼。

8.享受生育保險待遇的人員,應在出院或門診施行計劃手術之日起12個月內,由用人單位向參保關系所屬醫療保險經辦機構申請生育保險待遇。

9.兩險合并實施前,已經參加生育保險并處于繳費狀態的個體人員,可自愿繼續參加生育保險,按本辦法規定標準享受生育保險待遇。

10.兩險合并實施后,原只參加職工基本醫療保險的1-4級工傷人員、“千人計劃”入選者未就業配偶和子女、1-6級軍殘無單位人員參加社會保險,繼續按《工傷保險條例》《中共四川省委組織部四川省財政廳四川省人力資源和社會保障廳四川省衛生和計劃生育委員會關于對高層次引進人才未就業家屬實行醫保優待政策的通知》( 川財社〔2016) 56號)、《成都市一至六級殘疾軍人醫療保障實施辦法》的通知》(成民發〔2008) 24號)等規定執行。

11.夫妻雙方均符合生育保險待遇支付條件的,由女方申請生育保險待遇,夫妻雙方不重復享受生育保險待遇。

三、工作要求

(一)加強組織領導。兩險合并實施是黨中央、國務院作出的一項重要部署,也是推動建立更加公平可持續社會保障制度的重要內容。各區(市)縣、各部門要高度重視,加強組織領導,統籌協調,平穩推進兩險合并實施。相關部門要密切配合,及時研究、穩妥處理工作中遇到的矛盾和問題,重要情況及時上報。

(二)明確部門職責。醫療保障部門負責牽頭做好兩險合并實施的組織工作,加強業務指導,確保兩險合并實施工作平穩有序開展;財政部門負責做好兩險合并實施后的基金監督管理工作;人社部門負責兩險合并實施的參保管理登記等工作;衛健部門要加強醫療服務監管,規范醫療機構醫療服務行為;稅務部門要按照省、市統一部署,做好兩險合并實施后的基金征繳工作。

(三)精心組織實施。各區(市)縣、各部門要認真研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響,增強風險防范意識和制度保障能力,加大督促指導,加快推進落實。加強對參保單位的政策解釋、基金征收、待遇發放、信訪維穩等工作,切實保障女職工合法權益,確保參保人員待遇不降低、基金收支平衡、制度平穩過渡。

(四)加強政策宣傳。各區(市)縣、各部門要堅持正確的輿論導向,準確解讀相關政策,大力宣傳兩險合并實施的重要意義,讓社會公眾充分了解兩險合并實施在提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率等方面的積極意義,為推動兩險合并實施創造良好的社會氛圍。

四、政策調整

建立費率和待遇標準動態調整機制。市醫療保障行政部門可根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、生育醫療費用增長幅度等因素,報市政府備案后,適時調整職工基本醫療保險籌資和待遇支付標準。

本辦法實施過程中,國家、省對生育保險、職工基本醫療保險政策做出調整時,市醫療保障行政部門可會同相關部門對本辦法進行修訂,報市政府備案后實施。

五、施行日期

本辦法自2020年1月1日起執行。本市過去制定的有關生育保險政策與本辦法不一致的,以本辦法為準。執行過程中的具體問題,由成都市醫療保障局負責解釋。


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