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成都市醫療保險管理局關于生育保險經辦工作有關問題的通知-成醫發〔2015〕26號

發布時間:2015-12-31 16:22
來源:http://cdhrss.chengdu.gov.cn/cdrsj/c109765/2016-01/01/content_7aadda2ddf7b43d387979d4656a3d8c4.shtml

成都市醫療保險管理局關于生育保險經辦工作有關問題的通知


文  號:成醫發〔2015〕26號簽發單位:成都市醫療保險管理局
簽發時間:2015-12-31生效時間:2016-01-01


各區(市)縣醫保局,高新區人社局社保處,天府新區成都管委會社事局就業社保處:

為貫徹落實《成都市人民政府關于調整生育保險繳費費率等規定的通知》(成府函〔2015〕121號,以下簡稱《通知》)、《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)、《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》(市政府令第154號)、《醫療保險工作會議紀要》(成人社閱〔2015〕7號)等文件精神,進一步做好我市生育保險業務經辦工作,現就有關問題通知如下:

一、參保接續

2015年7月1日至10月28日期間,按《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)已參加成都市生育保險并繳納生育保險費的個體參保人員,在《通知》下發后,可自愿選擇終止或接續生育保險關系。選擇接續生育保險的個體人員,在申請辦理生育保險待遇撥付前,應到參保關系所在地社會保險經辦機構確認并補繳中斷的生育保險費,補繳中斷生育保險費應從欠費之月起補繳至生育、施行計劃生育手術當月。補繳中斷的生育保險欠費后,仍未達到連續不間斷繳費滿12個月后生育、施行計劃生育手術的,不享受生育保險待遇。

在《通知》下發后,以下情形不再以個體身份參加成都市生育保險:

(一)2015年10月28日以前從未參加過成都市生育保險的人員;

(二)2015年7月31日以前中斷繳納生育保險費且未在2015年8月1日至10月28日申請辦理補繳手續的個體人員;

(三)職工與用人單位解除勞動關系,用人單位已辦理生育保險中止繳費的;

(四)《通知》下發后自愿選擇接續我市生育保險的個體人員,接續參保繳費以后又發生中斷生育保險繳費2個月以上(不含2個月)的。

二、待遇支付

生育保險基金支付情形及有關規定:

(一)參加我市生育保險的人員,其生育保險待遇項目和標準(包括生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費和男職工配偶生育醫療補貼),按照《成都市生育保險辦法》(市政府令第126號)、《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發〔2006〕91號)和《成都市人民政府關于調整生育津貼計發標準的通知》(成府發〔2012〕29號)的有關規定由生育保險基金支付。

(二)參加我市生育保險的人員,連續不間斷繳納生育保險費滿12個月后住院生育或施行計劃生育手術的,其在住院生育或施行計劃生育手術期間同時發生的生育并發癥、合并癥住院醫療費用,由生育保險基金按以下公式進行支付:

(一次性住院醫療費用總額-全自費-特殊醫用材料個人自付部分-生育醫療費或計劃生育手術費定額支付標準-起付標準)×報銷比例。

上述計算公式中的起付標準、全自費、特殊醫用材料個人自付部分、報銷比例按照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

(三)參加我市生育保險的人員,應在生育或施行計劃生育手術后12個月內向參保關系所在地生育保險經辦機構申請撥付生育保險待遇,單位參保職工應由用人單位經辦人為其辦理,個體參保人員由本人或委托他人辦理,申領待遇應按照《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發〔2006〕91號)等有關規定提供證明材料。

(四)參加我市生育保險的職工生育或施行計劃生育手術時連續不間斷參保繳費未滿12個月的,由生育或施行計劃生育手術時所在用人單位按照生育保險政策規定的項目及標準為其職工墊付生育醫療待遇(包括生育醫療費、計劃生育手術費、住院生育或施行計劃生育手術期間發生的生育并發癥、合并癥住院醫療費、男職工配偶生育醫療補貼),待生育或施行計劃生育手術時所在用人單位為職工繳納生育保險費達到連續不間斷滿12個月后,向參保關系所在地生育保險經辦機構申請辦理生育保險待遇撥付。用人單位應在職工生育或施行計劃生育手術后12個月內申請辦理生育保險待遇撥付,申請撥付時除提供《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發〔2006〕91號)規定的證明材料外,還應提供以下證明材料:

1.勞動合同原件及加蓋單位公章的復印件;

2.職工工資發放表、工資銀行流水轉賬記錄或工資發放財務憑證原件及復印件;

3.用人單位墊付生育醫療待遇的財務記賬憑證復印件(加蓋單位財務專用章)。

城鎮職工醫療保險支付情形及有關規定:

(一)在《通知》下發后,未參加我市生育保險的人員按規定以個體身份參加我市城鎮職工基本醫療保險和大病醫療互助補充保險的(以下簡稱醫療個體參保人員),符合國家計劃生育政策規定生育和我市城鎮職工基本醫療保險、大病醫療互助補充保險待遇享受條件的,其生育醫療費、計劃生育手術費、生育并發癥等住院醫療費按照以下規定執行:

1.生育醫療費、計劃生育手術費按照《成都市生育保險辦法》(市政府126號令)和《成都市生育保險辦法實施細則》(成勞社發〔2006〕91號)的支付標準由城鎮職工基本醫療保險基金支付。

2.生育并發癥住院醫療費按本市醫療保險有關規定由城鎮職工基本醫療保險基金、大病醫療互助補充保險資金支付。

3.住院生育或施行計劃生育手術期間,發生生育并發癥、合并癥的住院醫療費,基本醫療保險按以下公式支付:

(符合基本醫療保險報銷范圍的費用-生育醫療費或計劃生育手術費定額支付標準-起付標準)×報銷比例

(二)醫療個體參保人員在異地發生的生育醫療費及住院生育期間發生并發癥、合并癥的住院醫療費,由個人全額墊付后到參保關系所在地醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。

(三)《通知》下發后,同時符合享受我市生育保險和城鎮職工基本醫療保險待遇條件的參保人員因生育并發癥住院,但住院期間未生育或實施計劃生育手術的,住院醫療費按醫療保險相關規定支付。

(四)在《通知》下發后,用人單位參保職工與用人單位解除勞動關系中止生育保險繳費后,以個體人員身份接續參加我市城鎮職工基本醫療保險的,申請撥付生育醫療費、計劃生育手術費、生育并發癥住院醫療費時,生育保險與城鎮職工基本醫療保險繳費年限連續不間斷合并計算滿12個月。

(五)由城鎮職工基本醫療保險基金、大病醫療互助補充保險資金支付的生育醫療費、計劃生育手術費、生育并發癥住院醫療費進入參保人員個人年度最高支付限額累計。參保人員因生育或計劃生育手術(無并發癥、合并癥)住院,本次住院不進入自然年內降低起付標準的次數計算。

(六)參保人員在我市行政區域范圍內的定點醫療機構產生的應由醫療保險支付的生育醫療費、計劃生育手術費、生育并發癥住院醫療費實行聯網結算。

(七)個人全額墊付生育醫療費、計劃生育手術費、生育并發癥住院醫療費,由參保人員在出院(施行計劃生育手術)后3個月內(特殊情況不超過12個月),持下列資料到參保關系所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續,逾期不予辦理:

1.財政、稅務部門制作或監制醫療服務收費專用票據;

2.本人或家屬簽字認可的費用清單;

3.出院證明、出院記錄(小結)或病情證明;

4.準生證(生育醫療費提供此項);

5.結婚證;

6.本人身份證、社保卡以及參保關系所在地醫療保險經辦機構指定銀行任一活期存折或儲蓄卡(委托他人辦理須同時提供本人和代辦人的身份證原件及復印件);

7.異地發生費用的還需提供生育醫療機構定點、等級證明。

三、其他

參保人員因不孕不育、保胎,以及實施人工輔助生育技術(試管嬰兒)等產生的醫療費用,生育保險和醫療保險基金不予支付。

本通知自2015年10月1日起施行。

成都市醫療保險管理局

2015年12月31日



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